Afspraak maken Vlijmen U wenst een afspraak te maken voor(Vereist)InhalatiecheckIntake gesprek HerhaalserviceSpreekuur / gesprek over medicatie (review)Vragen over bijwerkingenOverige zorgvragenEventueel extra opmerkingen Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ E-mailadres(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)De afspraak vind bij voorkeur plaats(Vereist)Afspraak in de apotheekAfspraak bij u thuisTelefonische afspraak Voorkeur dag(Vereist) Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Voorkeur dagdeel Ochtend Middag Voorkeur dagdeel(Vereist) Maandag ochtend Dinsdag ochtend Dinsdag middag Woensdag ochtend Instemming Ik ga akkoord met het privacybeleid.
