Evaluatie Vervolguitgifte

U ontvangt al een langere tijd dezelfde medicijnen. Echter blijft het belangrijk om het gebruik van uw medicijnen regelmatig te bespreken. Dit is van belang voor een goed en veilig geneesmiddelgebruik.

Daarom stellen wij u een paar vragen:

Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
E-mailadres*
1. Heeft het geneesmiddel het gewenste resultaat?*
- Ja
- Nee
Naam geneesmiddel*
2. Heeft u last van bijwerkingen*
- Ja
- Nee
Van welke bijwerkingen heeft u last?
3. Heeft u problemen met het innemen van uw geneesmiddel?*
- Ja
- Nee
4. Heeft u bezwaar dat wij contact met u opnemen over de vragen?*
- Ja
- Nee
Ik ben te bereiken via telefoonnummer
Bedankt voor het invullen van de vragenlijst.