Brievenbusverklaring Als u dat wenst bezorgt Apotheek Het Quadraat uw medicijnen gratis bij u thuis. Wilt u gebruik maken van de gratis bezorgservice via de brievenbus? Vul dan onderstaande overeenkomst in.Ik ga akkoord met levering van geneesmiddelen via de brievenbus mits voldaan wordt aan alle volgende gestelde voorwaarden:• de geneesmiddelen passen door de brievenbus, zonder dat verpakkingen kapot gaan;• de geneesmiddelen zijn geen koelkastartikelen;• uw brievenbus bevindt zich in de voordeur óf uw brievenbus is buiten het huis geplaatst en zodanig afgesloten dat derden geen toegang kunnen krijgen tot de inhoud van de brievenbus;• er zijn geen kinderen of huisdieren in het huis aanwezig die de geneesmiddelen kunnen pakken, openmaken of kunnen innemen / op eten. Locatie*Apotheek Het Quadraat DrunenApotheek Het Quadraat VlijmenApotheek Het Quadraat Wijk en AalburgIndien er voor de geneesmiddelen (bij)betaald dient te worden, machtig ik de apotheek dit bedrag automatisch te incasseren van mijn bankrekeningnummer. Een nota van het te incasseren bedrag wordt u toegestuurd.* Ja Nee Rekeningnummer (IBAN) Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Mobiele telefoonnummer*E-mailadres* Toestemming* Ik geef toestemming om te bezorgen via de brievenbus en ga akkoord met bovenstaande voorwaarden.Vanaf het moment dat de medicijnen in mijn brievenbus zijn afgeleverd neem ik alle verantwoordelijkheid voor deze medicijnen op me.
